[시사오늘·시사ON·시사온=고수현 기자]

현대해상이 발달지연아동 대상의 놀이, 미술, 음악 등 심리치료 가운데 민간치료사가 진행한 경우 실손보험 진료비 청구 대상으로 인정하지 않기로 했다. 무자격 의료행위를 근절하고 부당한 보험지급 청구로 인한 선의의 고객이 피해를 입는 상황을 없애겠다는 취지다.

이를 두고 의료계 등 일각에서는 모든 심리치료(신경발달중재치료)가 사실상 실손보험 실비 지급 대상에서 제외된 것이라는 비판도 나오지만, 현대해상은 적법한 과정을 거친 심리치료는 여전히 실비 지급 대상이라고 해명했다.

19일 <시사오늘> 취재를 종합하면 현대해상은 최근 발달장애 심리치료 관련 기관(병원 부설 센터도 포함)에 공문을 보내 민간치료사의 발달지연 치료에 따른 비용은 실손의료보험지급대상이 아니라고 안내했다. 해당 내용은 전날인 18일 오후부터 순차적으로 고객에게도 알림톡 형태로 발송됐다.

그동안 일부 손보사들이 병원 상대 소송이나 보험가입자 대상 부지급 결정 시 등 일부 사례에만 적용하던 기준을 일괄적으로 모든 사례로 확대한 것이다.

앞서 현대해상은 무자격자 치료행위 확인을 시행하기에 앞서 발달지연 치료를 하고 있는 것으로 추정되는 의료기관(426곳)에 미리 무자격자 의료행위에 대해 점검하고 환자들에게 사전 안내해 달라는 내용의 공문을 발송했다. 이 같은 공문은 지난 9~10일 이틀간에 걸쳐 발송됐다.

공문 내용을 요약하면 현대해상은 발달지연(R코드) 실손의료비 심사기준으로 의료(보조)행위 자격자에 의한 비용은 지급하겠지만, 민간치료사의 행위는 부지급 대상이라고 명시했다. 의사 처방이나 치료 필요 여부와도 무관하게 민간치료사가 실행한 모든 치료행위는 지급대상이 아니다.

민간치료사에는 민간단체와 학회에서 인정하는 놀이치료사, 미술치료사, 음악치료사 등이 포함된다.

현대해상은 민간치료사는 의료행위 자격이 없다는 이유를 내세웠다. 의료법 위반 행위이기 때문에 이 같은 조치를 취했다는 의미로 풀이된다.

여기에 더해 무자격자 비용은 실손의료보험에서 전제하고 있는 국민건강보험법 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담과 비급여에 해당하는 비용이 아니므로 실손의료비 보상 대상이 아니라고 판단했다.

이를 두고 의료계 일각에서는 사실상 심리치료를 부지급 대상으로 규정한 것이라고 반발하는 상황이다. ‘의사 처방 또는 치료 필요 여부 모두 무관하게 부지급 대상’이라는 부분 때문이다. 지난해 말 현대해상과 의료계 간 공방이 벌어진 지점이기도 하다.

대한소아청소년과협회 등 의료계 일각에서는 소아과의 경우 의사 등 의사들이 심리치료 계획을 세우고 지휘하며, 실행은 치료사 등이 하고 있다고 주장한 바 있다. 

실제로 공문을 받은 일부 병원 부설 센터의 경우 현대해상 실손 보험을 든 환자들에게 실비 청구가 안된다고 안내한 것으로 전해진다. 이 때문에 일부 부모들은 현대해상이 심리치료 자체를 부지급 대상으로 바꿨다고 오인하기도 했다.

현대해상 관계자는 “놀이, 미술, 음악치료 자체를 부지급 대상으로 보는 것은 아니며, 의료행위를 할 수 있는 자격 소지자가 의료행위를 했는지 확인할 예정”이라고 설명했다.

민간치료사가 아닌 작업치료사가 하는 심리치료는 실비 지급 대상이 된다는 말이다.

확인방법은 실비 청구 서류에 치료사명과 관련 자격증 사본이나 자격번호 등 자격이 확인되는 자료를 첨부하도록 하고 치료일지 등과 함께 제출토록 했다.

다만, 현대해상은 미술, 음악치료 외에도 언어치료에 대해서도 치료비 지급 대상 여부를 면밀하게 살펴보고 있다.

언어재활사의 경우 심평원 행위정의에 언급돼 있어 추가 검토 후 판단할 예정이다. 실비 지급 대상인지 아닌지를 아직 결론 내리지 못했지만 부지급 대상에 포함될 가능성까지 열어둔 것으로 해석된다. 이로 인해 관련 치료를 준비 중이거나 이미 받고있는 부모들 사이에서는 불안감이 확산되고 있다.

알림톡 고지 전 이미 발달센터로부터 관련 내용을 전달받은 아동 엄마들은 당혹감을 감추지 못하고 있다. 너무나도 갑작스럽다는 이유에서다.

실제로 센터 이용아동 가족인 A씨는 “사설보다 비싸지만 치료 효과를 본 병원 부설 센터를 이용할 수 있었던 건 실손보험 청구가 가능했기 때문이었는데, 갑작스럽게 이제와서 실손에서 제외된다고 하니 센터를 옮겨야하나 고민”이라고 전했다.

이에 현대해상 관계자는 “알림톡을 통해 고객들에게 사전 안내 후 이달(5월)까지는 유예기간을 가질 예정이며, 6월 치료건부터 확인 예정”이라고 밝혔다.

이처럼 현대해상이 총대를 메면서 향후 손보업계 전반적으로 발달지연 아동 치료비에 대한 심사기준이 동일하게 적용될 가능성도 점쳐진다.

그동안 손보업계에서는 발달지연아동 심리치료를 두고 일부 센터가 무자격 의료행위로 막대한 부당이득을 챙기는 상황을 알면서도 자칫 사회적 약자를 등한시한다는 비판을 받을 수 있다는 점을 우려하고 있었다. 도수치료 등에 비해 상대적으로 엄격한 잣대를 심사기준에 적용하기 어려운 부분이 존재한다는 말이다.

이 같은 고충 속에 현대해상이 엄중한 잣대 적용에 나서면서 향후 다른 손보사들도 추이를 지켜본 뒤 동참할 가능성이 커졌다.

다만, 발달지연아동을 둔 부모들이 민원 제기 등 집단행동을 준비 중인 점은 변수다. 관련 의견을 모으기 위해 개설된 오픈채팅방에는 200명의 부모가 모였다.

이에 현대해상은 관련 설명을 보다 강화해 진행할 계획이다.

현대해상 관계자는 “보상부서에서 고객들에게 안내가 되기도 전에 의료기관에서 안내 받은 내용 등을 근거로 맘카페 등에서 무자격자 치료행위가 아닌 놀이, 미술, 음악치료 행위 자체를 부지급하는 것처럼 오해해 확산된 부분도 많은 것으로 보인다”며 “알림톡 발송 후 청구 또는 문의에 대해 적극적으로 관련 근거 등을 안내할 예정“이라고 밝혔다.

고수현 기자 sisaon@sisaon.co.kr이 기자의 다른기사 보기

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